(参考样本)

　　用人单位名称：

　　地 址：

　　联系人和电话：

　　劳动者姓名：

　　身份证号码：

　　工作岗位：

　　入职日期： 年 月 日 最后一份：

　　解除日期： 年 月 日 本单位工作年限： (其中依法合并计入的年限为年 个月)

　　依据的法律条文：《劳动》第 条第 款第 项

　　终止原因(打√)

　　□劳动合同期满或工作任务完成 □劳动者死亡或失踪

　　□劳动者达到法定退休年龄或开始享受待遇

　　□用人单位破产 □用人单位停业

　　单位名称(盖章)

　　年 月 日

　　签 收 人：

　　签收日期： 年 月 日