南京市劳动局
南京市卫生局
南京市财政局

市各定点医疗机构、定点零售药店、各有关单位：
    为加强城镇职工基本医疗保险基金管理，规范市医疗保险结算管理中心与定点医疗机构、定点零售药店和参保单位的结算关系，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，特制定《南京市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

                                                                  二ООО年十一月二十四日


                             南京市城镇职工基本医疗保险
                               费用结算管理暂行办法

    第一条 南京市医疗保险结算管理中心（以下简称“医保中心”）按照“以收定支、收支平衡”的原则，有效控制、合理使用基本医疗保险基金。
    第二条 基本医疗保险医疗费用结算范围是指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用。
    第三条 基本医疗保险费用暂按下列方式结算：
    1、个人帐户支付的医疗费用，由医保中心与定点医疗机构和定点零售药店按实结算。
    2、统筹基金支付的住院医疗费用、门诊特定项目医疗费用，由医保中心与定点医疗机构按总额控制和服务单元相结合的办法进行考核结算。
    参保人员住院期间需转院治疗的，其符合规定的医疗费用，由医保中心与转出医院结算。
    3、长期住外参保人员门诊医疗费用，由参保人员自付。住院和门诊特定项目医疗费用，由单位按规定定期与医保中心结算。
    4、临时外出参保人员的急症抢救住院医疗费用，由单位按规定定期与医保中心结算。
    第四条 定点医疗机构的总额控制指标和服务单元标准按以下因素综合确定，并可根据实际运行状况作适当调整：
    1、参保职工的医疗需求总量和就医倾向；
    2、定点医疗机构当期参保人员实际就诊、住院数量；
    3、同期同等级定点医疗机构的平均医疗费用水平；
    4、不合理因素。
    第五条 医保中心每年度第一个月与定点医疗机构签定协议明确服务单元标准和当年统筹基金支付的总额控制指标，同时确定门诊病人住院率、药品收入占医疗总收入比重、投诉率、外转率等考核指标。
    第六条 医保中心按各定点医疗机构服务单元量和单元标准进行结算。在定点医疗机构住院的参保人员，人均住院费用低于单元标准，按当期实际费用结算；高于单元标准，按单元标准结算。
    第七条 定点医疗机构、定点零售药店每月结报的医疗费用，医保中心按核定费用的90%进行结算，剩余部分年终根据考核情况相应拨付。
    第八条 定点医疗机构在每月5日前，将上期《定点医疗机构医疗费用核拨表》和出院参保病人医疗费用明细清单等资料报送医保中心；定点零售药店在每月5日前将《定点零售药店参保人员购药费用核拨表》报送医保中心，医保中心审核后10日内拨付费用。
    临时外出人员的急症抢救住院医疗费用和长期住外参保人员的住院医疗费用，由单位持参保人员的病历摘要、出院记录（复印件）、费用明细清单及有关票据原件与医保中心结算。 
    第九条 医保中心应加强基本医疗保险费用的审核管理，建立日常检查和不定期抽查相结合的制度。
    1、对于定点医疗机构按结算期报送的参保人员住院费用明细清单，结算时抽查审核量不得低于10%，抽查中发现的违规费用，按抽查的比例放大扣除。
    2、劳动保障行政部门定期会同卫生、药品监督、物价等部门对定点医疗机构和定点零售药店的医药费用进行联合检查。检查中发现的违规费用，由定点医疗机构或定点零售药店承担，相关费用退还给医保中心或参保人员，并给予相应处罚。
    第十条 对于预留的10%费用，医保中心次年初根据定点医疗机构和定点零售药店考核的结果相应拨付。
    1、定点医疗机构和定点零售药店各项考核指标均符合规定，全额拨付每月结算预留的10%费用；考核指标有一项或多项不符合规定，按《南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》和《南京市城镇职工基本医疗保险定点零售药店考核暂行办法》规定扣减；
    2、定点医疗机构总费用超过年初的总额控制指标，超出指标5%以内的部分，定点医疗机构与医保中心各负担50%；超出指标5%至10%的部分，统筹基金支付30%；超出指标10%以上的部分，由定点医疗机构全额负担。 
    第十一条 医保中心按有关政策规定和双方签定的协议，定期与定点医疗机构和定点零售药店结算，经审核符合规定的费用必须按时拨付。
    第十二条 符合大病医疗救助基金支付范围的医疗费用，参照基本医疗保险费用结算的程序和审核管理办法进行结算和管理。
    第十三条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
    第十四条 本办法自发布之日起施行。