苏劳社医[2004]17号

市社保中心，市各定点卫生所：
    为进一步规范和完善我市基本医疗保险定点卫生所的管理，根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》等相关政策规定，我们制订了《苏州市基本医疗保险定点卫生所管理暂行办法》，现发给你们，请认真贯彻执行。
    特此通知。

                                                苏州市劳动和社会保障局
                                                          苏州市卫生局
                                                    二○○四年五月八日


             苏州市基本医疗保险定点卫生所管理暂行办法

    第一条  根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》，为进一步加强和规范参保单位卫生所的定点管理，制定本暂行办法。
    第二条  本办法所称的定点卫生所是指：经本市劳动保障行政部门审查确定，与市社会保险基金管理中心（以下简称市社保中心）签订医疗保险定点医疗服务协议，为本单位参保职工和离休干部（以下统称参保人员）提供门诊基本医疗服务的企事业单位卫生所。
    第三条  定点卫生所应具备以下条件：
    (一)持有卫生行政部门发放的《医疗机构执业许可证》；
    (二)《医疗机构执业许可证》批准的服务对象为本单位职工； 
    (三)参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费 ；
    (四)卫生所至少有1名执业医师、1名注册护士，内部服务对象在500人以上； 
    (五)遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规；执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格法规和政策。
    (六)执行政府确定的药品及医用耗材集中采购中标价格；
    (七)建立药品进销存软件管理系统，对药品建帐管理，健全财务管理制度；
    (八)建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备必要的计算机系统。
    第四条  具备以上条件，愿意承担为本单位参保职工提供门诊基本医疗服务卫生所，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
    (一)执业许可证副本及复印件；
    (二)医疗仪器设备清单；
    (三)医务人员资格证书及执业证书；
    (四)社会保险登记证及复印件；
    (五)医务人员有效期内的健康体检证明；
    (六)本单位补充医疗保险办法或规定。
    第五条  市劳动保障行政部门根据定点医疗机构设置的总体规划和对内服务人员的数量，对申请定点资格的卫生所按照择优的原则进行筛选,并在此基础上进行现场检查，对审查合格，符合定点条件的卫生所，由市社保中心对其医保软件操作人员进行岗前培训，医保软件操作人员应具有计算机基础知识，在取得医保软件操作合格证后方可持证上岗。
    第六条  申请定点的卫生所必须按市社保中心的要求配备计算机和网络系统，安装规定的医保软件，并按要求进行药品及收费项目的对照工作；市社保中心负责对其医保软件的对照工作进行验收，验收合格报市劳动保障行政部门，由劳动保障行政部门发放定点医疗机构资格证书和定点医疗机构标牌。
    第七条  取得定点资格的卫生所应与市社保中心签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为3年，协议到期后定点卫生所应及时与市社保中心续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点医疗服务。
    第八条  市社保中心与定点卫生所通过ADSL实现计算机联网管理。为确保医保网络的安全，定点卫生必须安装病毒防火墙，定时查毒、杀毒；与市社保中心连接的服务器不能与互连网（INTERNET）相连；服务器IP地址经市社保中心设定后，不得擅自修改；按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常就医，及时、准确地向市社保中心提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
    市社保中心发现恶意攻击医保网络的行为时，有权立即切断该定点卫生所的网络联接，并及时报警，由公安部门依法进行处理。
    第九条  定点卫生所承担为本单位参保人员提供门诊医疗服务职责，并负责本单位参保人员补充医疗保险办法的制定和管理。卫生所应健全内部医疗保险管理制度，配备专（兼）职医疗保险管理人员，在卫生所显著位置开设医疗保险政策宣传栏，公示定点医疗机构资格证书（正本）、常用药品价格及医疗收费项目价格。
    第十条  为加强和规范对定点卫生所的管理，合理利用卫生资源，依法执业，保证定点卫生所医疗服务质量，市社保中心将根据医疗执业许可证登记的对内服务范围，在医疗保险软件上设置服务对象识别系统，非本单位职工的IC卡不得在对内服务的定点卫生所使用。
    第十一条  定点卫生所在为参保人员提供医疗服务时应坚持“以病人为中心”的服务准则，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、医疗保险证及社会保险卡（IC卡）。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
    第十二条  定点卫生所应建立药品效期警示制度，健全药品进销存台帐，加强对药品质量的监控，确保参保职工的用药安全。必须使用医疗保险专用处方和发票，严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种。同时不得限制患者持医保处方到定点零售药店购药。
    第十三条  定点卫生所应严格执行《苏州市基本医疗保险诊疗和服务项目目录》、《苏州市基本医疗保险药品目录》、医保药品目录分类管理等医疗保险政策规定。尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费药品或自费诊疗服务项目时，应事先征得本人或家属的同意。
    第十四条  市社保中心对定点卫生所的医生实行医保处方权备案制度，使用统一的医生处方印章，并统一编码，对医保处方实行跟踪监控。对多次严重违反医疗保险有关规定，开大处方、超量配药、冒名配药的医生，将取消其医保处方权，被取消医保处方权的医生在6个月内不得重新进行医保处方权备案，并通报市劳动保障及卫生行政部门。违规医师为卫生所唯一医师的，劳动保障部门将暂停或取消该卫生所的定点资格。 
    第十五条  市社保中心负责对定点卫生所医疗费用的日常监控和检查工作，定点卫生所应积极配合检查工作，对不符合规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
    第十六条  市劳动保障部门对定点卫生所的定点资格证书实行年度审核制度，定点卫生所变更机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、诊疗项目等时，必须事先向卫生行政部门提出变更申请，经同意并办理变更手续后向市劳动保障行政部门报告，劳动保障行政部门在对其变更内容进行复核后，符合定点要求的，保留其定点服务资格；未经卫生行政部门审核同意并办理变更手续的，暂不核(换)发定点资格证书，并暂停定点资格。
    对有条件的定点卫生所改制为诊所对外服务的予以政策支持。定点卫生所在对内服务期间，医疗服务行为规范，信誉较好的，转制为诊所的，经复审同等条件下可优先取得对外提供门诊定点医疗服务的资格。
    第十七条  定点卫生所发生下列行为之一被查实的，按《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》的有关规定进行处罚，由劳动保障部门予以警告，暂停定点资格1个月，限期整改。年度内第三次被警告的同时，即取消定点医疗机构资格。
    (一)不执行政府集中采购中标药品和医用耗材价格的； 
    (二)处方超量现象严重的；
    (三)医保药品库、收费库对照管理混乱的；
    (四)药房及药库内有卫药准（消）字号以外的商品；
    (五)私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备；
    第十八条  定点卫生所有下列行为之一被查实的，给予严重警告，暂停定点资格3个月，并限期整改;年度内第二次被严重警告的同时，即取消定点医疗机构资格。
    (一)未认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名门诊的；
    (二)提高医疗收费标准，分解医疗收费项目，擅立收费项目的；
    (三)通过不正当药品促销手段，获取医保药品回扣被查实的；
    (四)未严格执行药品进销存管理制度，药品及财务帐目管理混乱的；
    (五)当年被卫生、物价、药监等相关行政部门处罚超过两次的；
    第十九条  定点卫生所发生以下行为，一经查实，即取消定点资格。  
    (一)串通参保人员、骗取医疗保险基金的；
    (二)以药易药、以药易物的；
    (三)使用假冒、伪劣、过期、失效药品的；
    (四)恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；
    (五)未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费，经责令限期改正拒不改正的；
    (六)其它严重违反医疗保险有关政策法规的行为。
    第二十条  市劳动保障行政部门会同卫生、药监、物价等有关部门每年12月对定点卫生所医疗服务和管理情况进行年度考核。对年度考核优秀，平时检查各项制度健全、服务规范、合理控制医疗费用的定点卫生所予以通报表彰，并对医疗保险管理先进个人予以表彰奖励；对年度考核总分低于80分的，限期进行整改；对年度考核总分低于70分的定点卫生所，将取消定点资格。被取消定点资格的卫生所一年内不予重新定点。
    第二十一条  本办法实施前已取得定点资格的卫生所，在2005年3月31日前达不到本办法第三条规定条件的，按自动放弃已有定点资格处理。
    第二十二条  本办法自公布之日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。各县级市可结合本地实际，参照本办法执行。