珠府［1997］61号　　1997年10月27日 
 
　　香州区政府，斗门县政府，各管理区，横琴开发区，高新区，市府直属各单位：
　　现将广东省人民政府《关于〈珠海市职工医疗保险暂行规定〉的批复》印发给你们。《珠海市职工医疗保险暂行规定》从1998年1月1日起实施。


　　珠海市职工医疗保险暂行规定

　　第一章 总　则
　　第一条　为保障城镇职工的基本医疗，促进经济发展和维护社会安定，建立社会统筹与个人帐户相结合的社会医疗保险制度，根据《国务院办厅转发国家体改委等四部委关于医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》和（国办发［1996］10号）的要求和国家有关法律、法规，结合我市实际，制定本暂行规定。
　　第二条　本暂行规定适用于本市境内的国家机关、企事业单位，包括中央、省和其他外地驻珠单位（以下统称用人单位）及其在职职工（外国籍员工和港、海岸、台人员除外）、符合国家规定的离退休人员、领取失业救济金期间的失业人员、二等乙级以上革命伤残军人。
　　用人单位的外来劳务工，城镇个体劳动者的医疗保险分步实施。
　　第三条　基本医疗保障的水平和方式与社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应，医疗费用由国家、单位和个人共同承担。
　　第四条　职工享受的基本医疗保障待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；公费、劳保医疗制度按统一的制度和政策同步改革。
　　第五条　建立医患双方的制约机制和对医疗机构的合理补偿机制，遏制浪费；推进区域卫生规划，有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，合理利用卫生资源，提高医疗服务质量和工作效率。
　　第六条　职工医疗保险基金实行预算内管理，专款专用，不得挤占扫地用，不得用于平衡财政预算。
　　第七条　职工医疗保险体制实行政事分开。市社会保险局行使职工医疗保险行政管理职能，并会同有关部门拧开生产队　政策、规章。设立市医疗保险基金管理中心，负责全市职工医疗保险基金的筹集、给付和营口运等业务工作。
　　市属各县（区）要有相应的机构和人员负责医疗保险工作。
　　第二章　　基金的筹集和管理

　　第八条　职工医疗保险基金按照"以支定收"的原则筹集，职工医疗保险基金支出管理的原则是"以收定支，收支平衡，略有结余"。以市为统筹单位，统一筹集、管理和核算。
　　第九条　医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按职工本人工资总额的7%缴纳，职工个人按照本人工资总额的2%缴纳。
　　参加失业保险的职工失业后，在领取失业保险金期间应缴纳的医疗保险费，属用人单位缴纳的部分从失业保险基金帐户中划转，属个人缴纳的部分从领取的失业保险金中扣回。
　　离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人及退休人员个人不缴纳医疗保险费。
　　第十条　用人单位和职工个人应缴纳的医疗保险费由市医疗保险基金管理中心委托银行按月扣缴，直接缴入地方金库。医疗保险费的缴费基数，按国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算。
　　第十一条　根据本市经济和社会事业的发展，以及医疗费用水平的变化和各方面的承受能力，职工缴纳医疗保险费的比例，报市人民政府批准后方可作适当调整。
　　第十二条　医疗保险基金的列支渠道：
　　（一）国家机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，在各单位预算内资金列支；
　　（二）差额预算管理的其他事业单位及自收自支的事业单位，在单位提取的医疗基金中列支；
　　（三）企业和企业化管理的事业单位，在职职工从职工福利费中列支，离退休人员在劳动保险费中列支。
　　第十三条　用人单位依法转让、分立、合并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保险费；企业破产，欠缴的医疗保险费按照有关破产的法律规定清偿。
　　第十四条　建立职工个人医疗帐户和统筹医疗基金。
　　第十五条　职工个人医疗帐户的资金来源：
　　（一）职工按本人工资总额2%缴纳的部分；
　　（二）单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，按职工年龄分段，45周岁以下的，按本人工资总额的3%划入个人医疗帐户；45周岁以上（含45周岁）的，按本人工资总额的4%划入个人医疗帐户；
　　退休人同个人医疗帐户的资金，按本人领取的基本退休金的6%，从统筹基金中划入个人医疗帐户。
　　第十六条　个人医疗帐户主要用于支付本人的门诊医疗费用。个人医疗帐户累计结余额超过上年度划入数两倍的部分，可用于支付住院医疗费用的自付部分。
　　第十七条　个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金或扫地作他用。个人医疗帐户结存资金，按城乡居民活期存款利率计利息；一部分相对稳定的沉淀资金，按同期城乡居民定期存款利率计息。
　　第十八条　建立统筹医疗基金。用人单位为职工缴纳的医疗保险费划入个人医疗帐户以外的蓁部分进入统筹医疗基金。
　　第十九条　市医疗保险基金管理中心的管理费用，列入财政事业经费预算，由财政拨款。
　　第二十条　职工医疗保险基金按财政部颁布发的《职工医疗保险基金财务制度》和《职工医疗保险基金会计核算办法》管理，储存的利息并入统筹基金，确保医疗保险基金的安全和完整，实现保值增值。

　　第三章　基金医疗待遇
　　第二十一条　医疗保险保障职工的基本医疗。基本医疗是指职工患前不见古人时，能够得到目前所能提供的、支付得起的、适宜的医疗技术。基本医疗范围按我市　医疗收费标准、保险费用支付范围、基本用药目录、特殊检查和特殊治疗、转院和异地就医等管理办法执行。
　　第二十二条　职工患病就医，在基本医疗保险范围之内的，享受医疗保险待遇。
　　第二十三条　职工患前不见古人在门诊就医的，医疗费用从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户资金用完后，由职工自付。职工自付部分，按年度计算，其中超过本人工资总额7%的部分，个人自付20%，统筹医疗基金支付80%。
　　第二十四条　职工患前不见古人住院治疗的，其住院医疗费按上年度职工社会月人平均工资为基数计算，住院医疗费在基数10倍以内的，个人自付12%，统筹医疗基金支付88%；超过基数20倍至40倍的，个人自付5%，统筹医疗基金支付95%；超过基数40倍的，每增加基数的10倍，个人自付比例增加5%，增至40%后不再增加。
　　第二十五条　奶休人员个人自付医疗费用的比例为在职职工自付比例的一半。
　　第二十六条　职工需进行核磁共振、CT、血液透析等高费用检查和治疗项目，按特殊检查和特殊治疗管理办法的规定办理。
　　第二十七条　符合转院和异地就医管理办法所发生的医疗费用，凭就诊医院的有关资料到市医疗保险基金管理中心审核报销。
　　第二十八条　离休员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不设立个人医疗帐户，其医疗费用在基本医疗范围内的，原则上实报实销。具体按《珠海市离休人员和老红军的医疗费用管理办法》执行。离休人员和老红军的医疗费用按前3年平均实际支出的医疗费用从医疗保险基金中划出，单独管理，专款专用，若有超支，由原资金渠道解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用由社会统筹医疗基金支付。

　　第四章　医疗管理
　　第二十九条　约定医疗机构由市社会保险局会同市卫生局审查确定，报市人民政府批准后，向社会公布。
　　第三十条　市医疗保险基金管理中心与约定医疗机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任权利和义务。超出规定的医疗服务和用药，其费用不得在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不予支付。
　　第三十一条　市卫生局会同市社会保险局、市财政局制定基本用药目录；市社会保险局会同市卫生局制定基本医疗费用支付范围、基本医疗服务项目、特殊检查、特殊治疗、转院和异地就医等管理办法；物价部门会同卫生、财政部门制定合理的医疗收费标准。医疗收费标准要接受物价部门的监督并向社会公布。
　　第三十二条　市卫生局会同有关部门对医疗机构业务收入实行总量控制、结构调整，逐步提高医疗服务的技术含量，降低药品收入的比重，合理控制医疗费用的增长幅度，医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理。
　　第三十三条　职工患病时，凭本人身份证和个人帐户卡在本地区约定医疗机构就医。
　　第三十四条　职工患病在门诊就医的，符合基本医疗保险范围的医疗费用，凭个人医疗帐户卡结算，按本暂行规定的第二十三条规定的标准执行。职工患病住院治疗的，出院时，按本暂行规定第二十四条规定的标准，由医疗机构与市医疗保险基金管理中心和患者分别办理结算。
　　第三十五条　医务人员要严格按基本医疗范围提供基本医疗服务，遵守诊疗技术规范和各项规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。若要提供超出基本医疗范围的医疗服务和用药，要向前不见古人人说明并征得病人同意。对特殊检查、特殊治疗以及转院的，要严格按规定程序办理审批手续。
　　第三十六条　市医疗保险基金管理中心对约定医疗机构的住院医疗费用实行定额结算，定额标准由市社会保险部门会同卫生、财政、物价部门核定；门诊医疗费用按医疗服务项目结算。社区医疗服务机构的结算办法另行制定。

　　第五章　监督和处罚
　　第三十七条　成立市社会医疗保险监督组织，由市体改、财政、卫生、社保、审计、物价、工会等单位的代表和职工代表组成，负责对医疗保险基金收支、营口运、管理和医疗服务质量进行监督检查，协调医疗保险有关方面关系。检查监督情况要定期向社会公布。
　　第三十八条　市社会保险局会同有关部门检查监督医疗保险机构、用人单位和职工执行职工医疗保险有关政策法规情况。
　　第三十九条　市医疗保险基金管理中心有权核查用人单位职工名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料及个人医疗帐户；有权检查约定医疗服务机构在医疗服务过程中执行医疗保险制度的情况，有权核查医疗处方、诊疗报告单、费用收据等原始资料中与医疗保险费有关的资料；有权按卫生部制定的有关病案管理制度，查新产品试销与医疗保险有关的前病案。
　　第四十条　用人单位必须按时缴纳医疗保险费，逾期不缴或欠缴者，按日加收所欠缴金额2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金的；逾期不缴经催缴30日后仍不缴纳者，市医疗保险基金管理中心可依法向人民法院申请强制执行。
　　第四十一条　职工凭个人医疗帐户卡到约定医疗机构就医，违反有关规定的，除向直接责任人追回所发生的医疗费用外，还应给予一定的经济处罚。
　　第四十二条　对违反医疗保险规定的医疗机构和医务人员，按《中华人民共和国行政处罚法》的有关条款执行。
　　第四十三条　市医疗保险基金管理中心协同政府有关部门对约定医疗机构进行考核检查，并根据考核检查情况，决定奖惩和是否续签合同。
　　第四十四条　市医疗保险基金管理中心及其工作人员有下列行为之一者，由市社会保险局责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法追分刑事责任：
　　（一） 未按规定将医疗保险费转入个人帐户、统筹医疗基金的；
　　（二） 贪污、挪用医疗保险基金；
　　（三） 擅自减免或者增加用人单位和职工应当缴纳医疗保险费的；
　　（四） 擅自更改医疗保险待遇的；
　　（五） 其他医疗保险规定的。
　　第六章　附章
　　第四十五条　突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重前不见古人人抢救的医疗费用，由政府综合协调解决。
　　第四十六条　职工供养的直系亲属和大中专院校在校学生的医疗费用由原渠道解决。
　　第四十七条　职工生育、工伤所无原则医疗费用按《广东省珠海经济特区职工社会保险条例》有关规定执行，不纳入医疗保险的范围。
　　第四十八条　用人单位完成国家税利、职工工资达到社会人平均工资标准以上、按市政府规定参加了社会保险并按期足额缴纳了社会保险费的，可以为本单位职工办理补充医疗保险，补充保险有关规定另行制定。
　　第四十九条　本暂行规定由市社会保险局制定实施细则。实施细则及医疗保险的有关管理办法均须报市人民政府批准后实施。