( 2000 年12 月27 日市人民政府中府［2000］94 号)

 

第一条 为进一步完善中山市社会医疗保险制度，减轻被保险人因病住院（含特殊病种门诊）医疗费用过高所造成的经济负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定，制定本试行办法。

第二条 参加中山市社会基本医疗保险连续缴费满一年的被保险人，统一参加住院补充医疗保险，享受住院补充医疗保险待遇。参加住院基本医疗保险的，其补充医疗保险方案另行制定。

第三条 住院补充医疗保险采取商业保险方式运作，由中山市社会保险管理局社会保险基金管理中心（以下简称基金中心）作为投保人，为参加中山市社会医疗保险的被保险人统一向商业保险公司投保，由商业保险公司承保（以下简称“承保公司”）。

第四条 住院补充医疗保险的保险费，由基金中心根据当月参保人数从社会医疗保险统筹基金中逐月划缴，单位和个人不需另缴费。

第五条 住院补充医疗保险以年度住院（含特殊病种门诊，下同）累计自付费用（不含自费）为依据，设定年度起赔标准和最高赔付限额，起赔标准为：退休人员4000 元、在200 

职人员6000 元。被保险人在每一社保结算年度内，住院自付费用超过起赔标准以上的，由承保公司给付90 % ，被保险人自付10 ％。最高赔付限额为：按1000元/月基数缴费的，每年150000 元；按800元/月基数缴费的，每年120000 元。

第六条 被保险人经审定备案享受特殊病种门诊报销待遇的，在享受特殊病种门诊待遇后，享受住院补充医疗保险待遇。

第七条 有公务员医疗补助待遇的被保险人，在享受住院补充医疗待遇后，再享受公务员医疗补助。

第八条 住院补充医疗保险结算年度与社会基本医疗保险的结算年度相一致；用药、检查、治疗等服务项目范围、标准，按社会基本医疗保险的有关规定执行。

第九条 用人单位（被保险人）不按规定缴纳社会医疗保险费的，从欠缴次月起，在停止享受社会医疗保险待遇的同时，停止享受住院补充医疗保险待遇。欠缴期间被保险人的医疗费由所在单位负责。单位和被保险人按规定补缴社会医疗保险费和滞纳金后，从次月起继续享受社会医疗保险和住院补充医疗保险待遇。

第十条 住院补充医疗保险保险费由社会医疗保险统筹基金划入承保公司后，由承保公司单独建帐，自负盈亏。每一社保年度终了时，根据住院补充医疗保险费的划缴、待遇偿付，以及医保政策调整等情况，基金中心会同承保公司提出调整意见，报双方上级主管部门批准后执行。

第十一条 本办法由市社会保险管理局负责解释。

第十二条 本办法从二00 一年一月一日起实施。