各定点医疗机构、定点零售药店：

经市政府同意，现将修订后的《中山市基本医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。

 

中山市基本医疗保险医疗费用结算办法

 

第一条  为加强本市基本医疗保险医疗费用的结算管理，有效地控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员的基本医疗，根据劳动和社会保障部关于《加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》（劳社部发[1999]23号）和中山市政府《关于完善我市基本医疗保险政策有关问题的通知》(中府[2002]60号)有关规定，制定本办法。

第二条  本办法适用于我市综合基本医疗保险和住院基本医疗保险。

第三条  医疗费用结算办法，是指市社会保险经办机构和本市基本医疗保险的所有参保人员，向本市定点医疗机构支付医疗费用的方式。

第四条  市社保经办机构统一管理参保人医疗费用的结算。普通门（急）诊基本医疗费用按服务项目结算；住院基本医疗费用主要按年度住院人次或住院床日平均费用定额结算。

第五条  综合基本医疗保险的参保人员在定点医疗机构门诊就诊的基本医疗费用、在定点零售药店配药或购买医保非处方药的药品费中，属医保范围的费用，从社保IC卡个人医疗帐户（以下简称“个帐”）中支付，个帐资金用完后由个人自付。省、市规定的自费部分不得从个帐中支付。市社保经办机构向定点医疗机构拨付医疗费用方式仍按《中山市社会医疗保险约定医疗机构管理规定》和签订的《服务协议书》有关条款执行。

第六条  参保人员在定点医疗机构结算住院医疗费用的方式方法，按基本医疗保险有关规定执行。

第七条  市社保经办机构向定点医疗机构拨付住院费用时，采取月度结算、年度清算的方法。

月度结算，采用定额预付方式。以次均住院费用定额标准和当月出院人次为依据，减去参保人已自付费用，按月预付。

年度清算，采用定额结算与项目结算相结合的方式。将各定点医疗机构当年出院医保病人的医保费用进行排序，按《服务协议书》的约定比例，对最高和最低费用段人员的医疗费用按项目结算方法进行清算，中间费用段人员的费用按定额结算方法进行清算。质量保证金按年度考核结果进行结付。

第八条  定点医疗机构次均住院费用定额结算标准的确定和调整方法。

㈠定额标准的内容：定额标准含住院医疗费用中应由统筹基金支付部分和参保人应自付部分，不含自费部分。

㈡定额标准的确定：

1、确定住院医疗费用定额标准基数：次均住院费用定额标准基数=上2个年度本定点医疗机构医保病人住院次均费用之和÷2；

注：医保病人次均住院费用指剔除自费部分和一定比例最高、最低费用段部分的平均费用。

2、剔除不合理的医疗费用；

3、参考本定点医疗机构上2个年度非医保病人（除儿科、产科病人外）次均住院费用；

4、参考本市和周边市同级别、同类型医疗机构同类病人的次均住院医疗费用水平；

5、参考物价指数、医疗成本的变动情况。

㈢定额标准的调整：定额标准原则上每社保年度调整一次，由市社保经办机构负责组织市医疗保险住院费用定额拟定专家组拟定。同一社保年度内定额标准不作调整。

第九条  住院医疗保险费用定额结算以每年7月至次年6月为一年度周期（社保年度），当月1日零时至当月31日24时为一个月度周期。

第十条  市社保经办机构按月向定点医疗机构拨付的住院费用按以下公式计算：

每月偿付金额=（次均住院费用定额标准×本月医保住院人次-参保人员自付总额）×95％

社保经办机构每月留取质量保证金=（次均住院费用定额标准×本月医保住院人次-参保人员自付总额）×5％

社保年度末，将实际医疗费用与定额标准进行比较，实际发生的年总费用达到标准定额总额90％（含90％）以上的，按定额标准计算偿付，达不到标准定额总额90％的按实际发生费用105%偿付。

定点医疗机构因突发事件承担大批量的危重参保病人救治任务等特殊情况，出现医疗费用大幅度增加造成超定额标准较多的，由市劳动保障、财政、卫生部门，必要时组织医药专家共同研究处理。

第十一条  住院治疗的患精神病参保人，其定额结算标准按床日平均费用定额标准结算。

第十二条  参保人员住院费用未超起付标准的，不计定额结算住院人次，但仍须使用社保IC卡结算。跨社保年度连续住院的，按出院时的年度结算标准、方法进行结算。

第十三条  定点医疗机构于每月10日前将上月出院的参保人医疗费用情况报表（包括电子文档）按规定格式内容上报（上传）市社保经办机构，市社保经办机构经审核，按月度结算方法，扣减不符合规定的费用后，预留5%质量保证金，于上报截止日起30个工作日内划转给定点医疗机构。

第十四条  定点医疗机构于每年12月和6月上报月度报表的同时上报上半年度和全年度发生的住院总医疗费用分类汇总报表及其他规定资料，市社保经办机构负责审核、汇总及年度清算。

第十五条  定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行出入院标准，不得以分解住院的方法增加结算的住院人次数，或让不符合出院条件的病人提前出院。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医院的有关规定，属本等级医院诊疗能力范围内的病人不得转院。对分解住院和无特殊原因把本院有条件、有能力诊治的病人推转其他医院的，每查实一例，扣除定点医疗机构一个住院人次。

年度清算时，由社保经办机构组织有关专家组对项目结算的医疗费用进行审核，经审核属于合理的医疗费用，按规定拨付给定点医疗机构，属于不合理的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第十六条  住院费用年度定额结算标准、符合规定可进行项目结算住院人次的比例及本办法未予规定的具体事宜，应在市社保经办机构与定点医疗机构签订的《服务协议书》中予以明确。

第十七条  本办法自2004年7月1日起施行。原印发的《中山市基本医疗保险费用结算办法》（中劳社[2002]47号）同时废止。原有规定与本办法有抵触的，以本办法为准。