青劳社[2000]95号  
各市(区)劳动和社会保障局(劳动局)、财政局、卫生局，各有关单位： 
　　为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号），根据青岛市人民政府第104号令《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，市劳动和社会保障局、财政局、卫生局制定了《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。 




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　青岛市劳动和社会保障局 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　青　岛　市　财　政 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　青　岛　市　卫　生　局 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○○年六月九日 




青岛市城镇职工基本医疗保险 
社会统筹基金结算暂行办法 

　　第一条　为加强医疗保险社会统筹基金的管理，保障职工基本医疗，根据《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本办法。 
　　第二条　本办法所指医疗费用结算，指社会医疗保险经办机构与定点医疗机构社会统筹基金支付范围内医疗费的结算。 
　　第三条　城镇职工基本医疗保险费用的结算管理，要有利于基本医疗保险各项政策的贯彻实施；有利于控制医疗费用，保证统筹基金的收支平衡；有利于规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，促进医疗服务机构建立自我管理、自我约束机制。 
　　第四条　社会统筹基金的结算采取以总量控制、总额预付为主，定额结算与质量挂钩、项目审核相结合的结算方式。 
　　第五条　定点医疗机构每月10日前将上月已出院参保人员的医疗费报送市社会医疗保险经办机构，社会医疗保险经办机构根据报送情况与电脑终端提供的数据进行审核，测算确定应支付各医疗机构的费用。 
　　二级及以上定点医疗机构每月上报的出院者人均住院费用控制在比上年度该医疗机构全年人均住院费用增幅10%以内，超出10%以上的部分，保险经办机构不予承认。 
　　一级及以下定点医疗机构，以本月同类医疗机构上报支出情况测算的人均住院费用作为控制指标。各医疗机构当月上报的出院者人均住院费用低于控制指标的，据实结算；超出部分在10%以内的，医疗保险经办机构支付70%；超出10%以上的部分，全部由医疗机构负担。 
　　第六条　参保人持《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》在门诊进行癌症放化疗、肾功能衰竭透析和器官移植抗排异治疗所发生的费用，应当单独申报和结算。 
　　第七条　社会医疗保险经办机构与各医疗机构进行结算时，先扣除医疗费中超出基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准的费用和基本医疗保险支付范围内的个人自负部分，剩余部分从社会统筹基金中支付。 
　　第八条　社会医疗保险经办机构每月15日至25日拨付上月应支付给定点医疗机构的费用总额的90%，其余10%留作保证金，根据其年度考核结果支付。 
　　第九条　经社会医疗保险经办机构审核，对医疗费结算结果可能有较大出入的医疗机构，暂缓拨付。社会医疗保险经办机构应当抓紧进行调查核实，在下月拨付前予以拨付。 
　　第十条　二级及以上定点医疗机构可根据业务量向社会医疗保险经办机构申请预借周转金。一级及以下定点医疗机构不拨付周转金。 
　　第十一条　各定点医疗机构应当加强对医疗服务质量的管理，坚持首诊负责制，严格掌握入、出院标准，不得将不符合住院条件的参保人收治住院，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。严禁将非基本医疗保险支付范围的费用串换变通，列入基本医疗保险基金支付范围。 
　　第十二条　劳动保障行政部门组织社会医疗保险经办机构会同卫生、物价等部门按照《青岛市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定考核暂行办法》，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定的情况进行考核，根据考核结果，确定结算费用总额中保证金的兑付比例。 
　　第十三条　本办法适用于市南区、市北区、四方区、李沧区，其它区、市参照执行。 
　　第十四条　本办法自二000年七月一日起施行，由市劳动保障行政部门负责解释。