为进一步提高我省基本医疗保险费用结算管理水平，保证职工的基本医疗待遇和医疗保险制度平稳运行，根据劳动保障部等五部门《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号）、劳动保障部《关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》（劳社厅函[2003]258号）等文件规定，结合我省实际，制定本指导意见。
一、指导思想和原则
指导思想：结算管理工作要与当地经济发展状况、医疗消费水平、社会各界的接受程度和医疗保险经办机构的管理能力相适应，通过制定科学合理的结算办法和完善的费用监控措施，引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性运行机制，合理、有效地利用卫生资源，方便职工就医，实现以比较低廉的费用提供优质服务的目标。
原则：坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障职工基本医疗的原则，建立以总额控制为主体，多种结算方式相结合的基本医疗保险费用结算体系，逐步实现由后付制向预付制过渡,由单一制向复合制发展的结算模式，进一步优化结算流程，加大结算审核监控力度，确保医疗保险制度的良性运行和健康发展。
二、完善医疗保险费用支付方式
根据目前我省基本医疗保险的“统帐模式”，个人帐户金一般用于门诊医疗支出，采取按项目据实结算的办法，其管理的重点是保证个人帐户金用于定向医疗消费和其他符合政策的费用支出，同时要加强门诊个人负担情况、门诊就诊人次及人次费用等相关统计分析。统筹基金是结算管理的重点，各地要结合当地实际,实行分类管理。
（一）县级统筹地区要逐步推行以总额预付为主的费用支付方式。
县级统筹地区要针对辖区内定点医疗机构数量少，医疗服务垄断性强，竞争机制不明显,费用控制难度大的特点，逐步实行以总额预付为主的费用支付方式。
在确定预付总额时，要首先根据当年可筹集资金总量，并考虑转外就诊、异地安置、零星报销等在统筹基金中所占比例,统筹确定总量控制指标；在确定支付定点医疗机构费用时，要综合考虑参保人数、住院人次、人均费用、上年度费用实际支出、年度费用合理增长等因素，把全年总量控制指标分解到每个月中进行费用控制。同时还应考虑到定点医疗机构合理工作量的增加、成本的调整等因素，年终进行弹性结算，对合理的费用增加予以适当补助，不合理的予以扣减。使定点医疗机构在费用控制指标内最大限度地发挥基金的使用效率。
（二）市级统筹地区要探索实行复合式的费用支付方式。
市级统筹地区要根据当地医疗消费水平、基金筹集规模、定点医疗机构特点，合理确定总额预付控制指标和原则，探索总额控制下的复合式费用支付方式。
1、进一步完善按平均定额（服务单元）付费办法。对统筹地区内相同级别的定点医疗机构，在确定定额标准时，要综合考虑该医疗机构近2-3年医疗费用情况、同级别其他医疗机构的费用情况、参保人员费用实际支出及社会病人费用支出等情况，保证费用定额的科学合理。统筹地区内若只有一家某一级别的定点医疗机构，应主要通过该医疗机构近几年费用支出的统计分析，考虑物价变动等因素，确定当年的定额标准。为防止随意收治入院和分解住院等情况，医保经办机构要按各定点医疗机构每100门（急）诊人次的一定比例核定住院人次。
2、积极开展按病种付费尝试。从常见、单纯、同质性强、变异较小、易于按一定标准控制的病种入手，如单纯性阑尾炎、子宫肌瘤、胃癌、老年性白内障、腰椎间盘突出症（手术）等，逐步扩大病种数量。青岛、聊城、东营、滨州、济宁等市在按病种付费方面可先行一步，为其他地区提供经验。
在确定按病种付费原则时，不同等级医疗机构确定不同支付标准，对不同治疗效果的付费标准要体现差别。用药范围、诊疗等服务项目可适当放宽，个人负担适当降低。
3、对部分疾病实行按床日付费办法。各地要结合当地实际，对精神病等住院时间长、不易治愈的疾病，可制定床日付费标准，实行按床日付费办法。床日费用应包括床位费和医疗费等。
4、探讨社区卫生服务机构的费用支付方式。各地要充分发挥社区卫生服务机构收费低、就医方便等特点，界定社区卫生服务纳入医疗保险定点范围的服务项目，探讨包括按人头付费在内的多种结算方式，引导患者到社区卫生服务机构就医，逐步建立规范的双向转诊制度和与之相适应的费用支付办法。
三、合理设定结算流程
(一)门诊结算流程
1、对使用IC卡（或者磁卡）实现微机联网地区，定点医疗机构或者定点零售药店在门诊结算费用时，通过刷卡从个人帐户中核减。每月末，定点医疗机构或者定点零售药店将处方、IC卡专用发票存根、划卡结算单送医保经办机构审核。审核无误后，医保经办机构于次月5个工作日内支付给各定点医疗机构和定点零售药店。
2、对个人帐户由医保经办机构以台帐形式管理的地区，用人单位应于每月将参保人员在定点医疗机构或定点零售药店就医购药的有关病历、发票、处方等报医保经办机构进行审核，于次月10个工作日，将实际结算费用拨付给参保人员。
(二)门诊特殊病种结算流程
1、对实现微机联网即时结算的地区，每次发生费用后，个人支付应负担的部分，其余部分由定点医疗机构记帐，按月与医保经办机构结算。
2、未实现微机联网的地区，可由个人（或单位）先垫付医疗费。在结算时间上，可根据病种区别对待。对少数大病如肾透析、癌症放化疗、器官移植后抗排斥治疗等，因发生费用数额大，应采取按月结算的办法，由用人单位于月末按规定向医保经办机构报送有关资料，医保经办机构应于次月10日前完成审核结算工作。对其他特殊病种，可按季度或半年结算一次，也可规定个人负担费用达到一定数额后结算。
（三）住院费用结算流程
1、对实现微机联网的地区，参保病人住院时个人应先垫付部分住院押金，病人出院时，经定点医疗机构审核，参保人员只缴纳个人应负担部分，其余部分由定点医疗机构记帐，每月向医保经办机构申请拨付。医保经办机构对定点医疗机构申报费用进行审核后，于次月10个工作日内完成费用拨付。对发现的不合理费用，与定点医疗机构进行沟通确认后，在下次拨付费用时予以扣除。
2、未实现住院联网的地区，先由个人（或单位）全额结算住院医疗费，病人出院后，由单位统一到医保经办机构进行审核结算。医保经办机构对审核出的不合理费用要进行书面说明，并反馈病人所在单位，由用人单位与参保人员兑付结算费用。有条件的地区可在定点医疗机构进行结算，需医保基金支付的部分，由医保经办机构按协议在规定时间内拨付。
（四）转外就诊费用结算流程
参保职工因病需要转出辖区内定点医疗机构的，应按当地规定，办理审批手续，其发生的费用先由个人或单位垫付，出院后按规定由单位到医保经办机构审核结算。转诊费用已纳入定点医疗机构总额预算指标的，应到转出医疗机构进行结算。转济南就诊住院的，要按省社保局鲁社保发[2002]9号、鲁社保发[2003]2号文件的有关规定办理。
四、加大费用审核监控力度
（一） 按项目付费的地区，监控的重点是防止定点医疗机构提供过度的医疗服务，减少不必要的医疗费用支出。一是严把住院关，按定点医疗机构每100门(急)诊人次的一定比率核定住院人次，住院人次应包括符合入院标准的实际住院各科病人和转诊病人，原则上三级医疗机构住院人次占门、急诊人次的比率在5%左右,二级医疗机构在3％左右；二是为防止不合理用药和大处方、人情方，对药品费用在医疗费用所占比例进行限定，原则上控制在：三级医疗机构≤50%，二级医疗机构≤60%，一级医疗机构≤70%。并根据当地实际情况合理确定中医及专科医院药品费用占医疗费用的比例。三是为防止滥用大型仪器检查，对大型仪器设备检查阳性率作出规定，三级和专科医疗机构原则上控制在65%左右，二级医疗机构控制在55%左右。四是住院费用审核要做到“三相符”，即与医疗保险服务协议内容相符，与“三个目录”相符，与物价部门核定的医疗机构收费项目及收费标准相符。
（二）按平均定额付费的地区，监控的重点要放在随意住院、分解住院上，各地可按各定点医疗机构每100门(急)诊人次的一定比率核定住院人次。同时，对人均住院次数、人均住院费用、平均住院日、药品费用在医疗费用中所占比例等进行限定。为防止推诿重病人，应将转院费用纳入总额预算指标内，也可确定转院率指标，超过规定指标的，由转出医院负担一定比例的费用。
（三）按病种付费的地区，要对诊断升级、疗效升级、分解住院、出入院诊断符合率及医疗服务质量等情况进行重点审核。对实际发生费用未达到病种付费支付标准80%的，按实际发生额结算;对超出定额标准的,要制定合理的费用分担比例;对 15日内因同一病种二次返院治疗的，要有相关制约办法,保证医疗服务质量,减少费用支出。
（四）按总额预付制付费的地区，要把定点医疗机构服务提供不足和推诿病人作为审核重点，制定医疗服务质量标准和工作量指标，完善考核办法。
（五）强化协议管理，完善质量保证金考核办法。各地要把相关监控指标和措施列入协议内容，进行重点监控和管理。逐步建立定点医疗机构信用等级制度，对不同信用等级定点医疗机构采取不同管理措施。各地在与定点医疗机构或者定点零售药店进行门诊、住院结算时，要预留10%的质量保证金，并不断完善质量保证金的考核措施、使用办法。
五、加强领导，提高认识，努力做好医疗费用结算管理工作
制定和实施科学合理的医疗保险费用结算办法，是确保职工基本医疗保险待遇和医疗保险制度平稳运行的关键。各市要进一步加强领导，提高对结算管理工作重要意义的认识，结合本意见，对不同级别、不同类型的定点医疗机构制定具体实施办法。省里将及时总结推广各地先进经验，规范完善结算管理工作，各市要加强与定点医疗机构的沟通，认真研究结算管理工作出现的新情况、新问题，对结算管理重要指标的制定和调整，要与定点医疗机构充分协商，广泛听取意见，努力达成共识，纳入协议管理内容，保证费用结算管理的各项规定落到实处。