第一条 为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险管理部门与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，根据国家劳动和社会保障部、国家经贸委、财政部、卫生部、国家中医药管理局联合印发的《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 我市基本医疗保险门诊与住院医疗费用采用不同的结算方式分别结算。门诊医疗费用按参保职工基本医疗保险个人帐户口实际支付金额结算；住院医疗费用在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内的实行平均住院人次费用结算，在基本医疗保险最高支付限额以上的基本医疗费用，按《惠州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定结算。
第三条 参加综合基本医疗保险的参保职工，在定点医疗机构门（急）诊的基本医疗费用，凭“惠州社会保险卡”在定点医疗机构的POS机上，用本人的基本医疗保险个人帐户支付。个人帐户支付不足时，由参保职工自付。因POS机故障无法使用“惠州社会保险卡”时，参保职工的医疗费用先由本人垫付，然后在30天内持定点医疗机构收费收据、基本医疗保险专用复式处方、检查报告单、“惠州社会保险卡”到社会保险管理部门或指定银行办理冲卡（将IC卡中个人帐户金额划入普通金融帐户金额）手续，但只能划出个人帐户的现有金额。
第四条 参保职工患病办理住院手续时，应向定点医疗机构预付不少于住院起付标准和个人自付部分的押金；办理出院手续悍，定点医疗机构应按我市医疗收费标准，计算出全部住院费用中的个人自付部分，由个人支付，其余部分由社会保险管理部门与定点医疗机构按规定结算。
第五条 参保职工患病办理出院手续时，定点医疗机构只能向参保患者结算收了下列五项费用：
（一）超过基本医疗保险支付标准的床位费；
（二）因特殊病情需要，经科主任批准并征得病人或者家属同意后，所做的特殊检查、特殊治疗和使用的控制药品，由患者自付50%的部分；
（三）使用自费药品的费用；
（四）超付标准以下和起付标准以上由个人自付的部分；
（五） 其它属于是州市城镇职工基本医疗保险不予支付的费用。
除上述五项费用之外，定点医疗机构不得向病人收取其他医疗费用。否则，由社会保险管理部门查证核实后，责令定点医疗机构退还给参保职工，并列入服务质量考评范围。
第六条 定点医疗机构新开展的医疗服务项目和自配制剂，未经物价部门核准及未报社会保险管理部门认可的，均不得纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。
第七条 定点医疗机构的平均定额标准，以本市同级同类医疗前两年成年人实际发生的出院者平均住院费用（平均床日费用x 平均住院日）为基数，结合医院等级、物价指数变动、医疗收费标准调整、医院收入的总量控制、医疗保险统筹基金支付能力等有关影响因素，由社会保险管理部门会同卫生、财政、物价等部门核定。一般每两年调整一次，不同级别和类别的医院确定不同的平均定额结算标准。
第八条 定额结算方法
（一）定点医疗机构当月发生的住院医疗费用，由社会保险管理部门次月按下列定额标准结算。
标准住院费总额=平均定额结算标准x出院人次
标准住院费总额中除去参保患病职工自付费用总额，即为基本医疗保险基金偿付额。即：基本医疗保险基金偿付额=标准住院费总额 - 自付费用总额（含起付标准额）
（二）实际住院费总额超过标准住院费总额时，按标准住院费总额计算偿付额，年终统筹基金若有节余，社会保险管理部门对定点医疗机构给予适当补偿。
第九条 定点医疗机构于每月10日前将上月门诊对帐单、医疗保险专用复式处方、住院费结算单、特殊检查、特殊治疗和控制药品费用审批单，报社会保险管理部门审核。
社会保险管理部门审核后发现违规的费用，从当月应拨付的费用中扣除，并列入定点医疗机构医疗服务质量考评范围。
第十条 门诊（含急诊和留观）费用、住院费用由社会保险管理部门按应付总额的90%每月拨付给定点医疗机构，其余10%作为医疗服务质量考评金，与医疗服务质量考评挂钩，半年初评和年终考评各拨付一次，具体考评标准和拨付办法详见《惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务质量考评标准》。
第十一条 参加综合基本医疗保险的职工持“惠州社会保险卡”在定点零售药店购买符合基本医疗保险用药范围的药品所发生的基本医疗保险个人帐户金额，由社会保险管理部门扣除违规部分和10%的服务质量考评金后，及时拨付给定点零售药店。
第十二条 社会保险管理部门要与定点医疗机构、定点零售药店签订协议书，明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员，负责核算参保职工的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。社会保险管理部门尖规范结算程序，明确结帐期限，逐步提高社会化管理服务水平，按与定点医疗机构和定点零售药店签订十分困难议的有关规定及时结算并拨付基本医疗保险费用。
第十三条 转院和异地就医的医疗费用结算，按《惠州市城镇职工基本医疗保险转院及异地就医管理暂行办法》的规定办理。
第十四条 特定门诊医疗费用结算，按《惠州市城镇职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》的有关规定办理。
第十五条 本办法实施过程中未尽事宜，由社会保险管理部门会同卫生部门制定相应规定，并报同级人民政府备案。
第十六条 本办法由市社会保险管理局负责解释。
第十七条 本办法与《惠州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。