印发《顺德市基本医疗保险暂行规定》的通知
顺府发〔2000〕46号
各镇人民政府（区办事处），市属各单位：
现将《顺德市基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。
二OOO年十二月二日
顺德市基本医疗保险暂行规定
第一章 总 则
第一条 根据《中华人民共和国劳动法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和有关的法律、法规，结合我市实际，制定本规定。
第二条 基本医疗保险是指参保人患病门诊或住院治疗时发生的医疗费用，由基本医疗保险基金支付部分医疗费用的基本医疗保险制度。
第三条 本规定适用于顺德市内党政机关，事业单位，社会团体，所有企业，中央、省属和其他外地驻我市单位（以下简称用人单位）及其所属在职员工（外国籍人员和港、澳、台人员除外）、退休人员、个体工商户及其从业人员。
第四条 基本医疗保险的水平和方式要与我市的经济发展水平以及各方面的承受能力相适应；用人单位及其所属人员必须依照本规定参加，实行属地管理；基本医疗保险费由单位和员工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第五条 基本医疗保险旨在保障基本医疗，建立对医、患、保三方的约束机制，遏制医疗费用的不合理增长，最大限度地减少卫生资源浪费。
第六条 基本医疗保险由市社会保险基金管理局负责运作和管理。
第二章 医疗保险基金筹集
第七条 建立基本医疗保险基金。医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。
医疗保险基金来源：
（一）用人单位和员工按规定缴纳的医疗保险费；
（二）医疗保险基金的利息收入；
（三）依照本规定第三十九条收取的滞纳金；
（四）政府资助；
（五）其他合法收入。
第八条 基本医疗保险费由用人单位和参保人按规定标准逐月共同缴纳。用人单位根据实际人数按上年度职工人平工资总额的6.5％缴纳，参保人按上年度月平均工资的2％缴纳。
没有雇员的个体工商户的基本医疗保险费全部由个人缴纳。
第九条 单位应在每年3月底前向市社会保险基金管理局申报缴费工资。参保人的缴费工资按本人上年度每月平均工资收入如实申报（没有上年度月平均工资的被保险人，按所在单位上年度员工月平均工资申报），单位的缴费工资按上年度职工人平工资计算。参保人月平均工资收入按国家统计部门规定的工资总额项目申报，包括工资、奖金、津贴、补贴等货币工资收入。
单位申报的缴费工资若低于当年度市政府公布的最低缴费工资标准的，按最低缴费工资标准作为缴费基数。参保人申报的缴费工资不得低于最低工资保障线，超过上年度市职工人平月工资3倍部分，不计算缴费工资。
每年7月至次年6月为一个缴费年度，缴费工资经市社会保险基金管理局核定后在一个缴费年度内基数不变。
最低缴费工资基数、最低工资保障线在每年7月进行调整。由市政府根据社会经济发展情况公布。
第十条 符合以下条件在市社会保险基金管理局办理退休的退休人员，自办理退休的次月起不需缴纳基本医疗保险费：
（一）1998年7月1日前开始参加社会养老保险到法定退休年龄累计缴费年限满十年或以上的；
（二）1998年7月1日后开始参加社会养老保险到法定退休年龄累计缴费年限满十五年或以上的；
（三）被鉴定为一级至四级工伤残疾人员长期领取残疾退休金的。
第十一条 本规定自实施之日起退休时已领取一次性养老津贴的人员；按工伤保险有关规定的标准一次性计发残疾退休金的人员，如继续参加基本医疗保险，基本医疗保险费全部由个人缴纳。
第十二条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费中的80％用于建立统筹基金。统筹基金用于：
1、支付起付标准以上，个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的住院基本医疗费用；
2、支付个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的特定门诊（指特定病种的门诊治疗）的基本医疗费用；
3、支付符合本规定第十条的退休人员的个人帐户；
4、按参保人数每人每月提取2.5元，用于参加补充医疗保险。
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费中的20％和参保人每月按本人上年度月平均工资的2％缴纳医疗保险费，建立个人帐户。符合本规定第十条规定的退休人员按市政府公布的最低缴费工资的5％标准从统筹基金中提取，用于建立个人帐户。
个人帐户用于支付门诊医疗和住院医疗个人自负部分。
第十三条 个人帐户的本金和利息归参保人个人所有，用于支付门诊和住院个人自付部分的费用，可以继承。非本市户口人员离开本市时，可将个人帐户金额返还给本人。
第十四条 基本医疗保险费列支渠道：
（一）单位缴纳的医疗保险费按财税法规规定列支；
（二）个人缴纳的医疗保险费在征收个人所得税前扣缴。
第十五条 基本医疗保险费不得减免。用人单位和参保人应缴的基本医疗保险费经市社会保险基金管理局核定，由地方税务机关按月通过开户银行向单位征缴，任何单位不得拒付。被保险人应缴纳基本医疗保险费由单位在工资中代扣代缴。
其他独立劳动者缴纳基本医疗保险费，可直接向属地各镇 （区）市社会保险基金管理局分支机构办理签订缴费协议，由地方税务机关逐月扣缴。
第十六条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用。
第十七条 基本医疗保险基金的银行计息办法，按国家有关规定执行。
第十八条 用人单位和员工的缴费率，根据市经济发展和医疗费用水平的变化，以及各方面的承受能力，需作调整时经市政府审核，报省政府批准执行。
第十九条 用人单位破产、终止或因其他原因中止经营清产核资时，清算人、用人单位必须分别通知单位所在地的社会保险部门，基本医疗保险费按工资同等顺序清偿。
分立、合并(兼并)单位要承担原单位的基本医疗保险责任。
第二十条 参加基本医疗保险基础上，允许建立企业补充医疗保险基金。企业补充医疗保险基金按不超过职工工资总额的4％提取，由企业自行管理，接受市社会保险基金管理局的业务指导（具体办法另行制定）。
第三章 基本医疗保险待遇
第二十一条 每年1月1日至12月31日为一个保险年度，基本医疗保险待遇以一个保险年度核算。
第二十二条 参保人患病在门诊治疗时，由个人帐户支付。个人帐户不足额时由个人自付。
第二十三条 参保人患病住院，在起付标准至最高支付限额内的医疗费用(指纳入基本医疗保险范围内的费用，下同)，由统筹医疗保险基金支付在职人员90％，个人自负10％；支付退休人员95％，个人自负5％。
在职人员每一次住院的统筹基金起付标准为650元。
退休人员每一次住院的统筹基金起付标准为400元。
第二十四条 起付标准以下的医疗费用由参保人个人负担，从个人帐户中支付或个人自付。
第二十五条 统筹基金在一个保险年度内累计最高支付限额为4.5万元（跨年度的按出院日期的年度计算）。参保时间不满12个月的按实际参保月数平均计算。超过4.5万元以上至15万元以内的医疗费用，通过向商业保险公司投保补充医疗保险解决部分医疗费用。
统筹基金每年支付给参保人住院及特定门诊的基本医疗费用之和，累计不超过最高支付限额。
第二十六条 从统筹基金中按实际参保人数每人每月提取2.5元，为参保人向商业保险公司投保补充医疗保险，用于解决最高支付限额4.5万元以上至15万元以内的医疗费用（具体办法另行制定）。
第二十七条 今后统筹基金支付办法的调整，由市社会保险基金管理局提出方案，报市政府批准后执行。
第四章 基本医疗保险范围和医疗保险费结算
第二十八条 纳入基本医疗保险范围的基本医疗费用，按国家、省规定的基本医疗保险用药范围目录、《顺德市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（试行）》核定。
第二十九条 在定点医院治疗，所发生的医疗费用，按《顺德市基本医疗保险定点医院管理实施办法（试行）》结算。
第三十条 转院和异地住院所发生的医疗费用，按《顺德市基本医疗保险转院诊治和异地就医管理办法（试行）》规定到社会保险基金管理局办理医疗费报销手续。
第三十一条 特定门诊根据病种名称及限额标准按 《顺德市基本医疗保险特定门诊的管理办法（试行）》规定支付。
第五章 医疗保险管理
第三十二条 基本医疗保险实行定点医院和定点药店管理。定点医院和定点药店由市社会保险基金管理局会同市卫生局审查确定，报市政府批准后向社会公布。
第三十三条 医疗保险的定点医院和定点药店，必须与市社会保险基金管理局签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用等内容的合同，以明确各自的责任、权利和义务。超出规定的医疗服务和用药的医疗费用，市社会保险基金管理局不予支付。
第三十四条 定点医院为参保人提供超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等的医疗服务，要在使用前向参保人说明并征得同意（急危重症病人抢救期间除外）。
第三十五条 基本医疗保险的有关管理制度，包括国家、省规定的基本医疗保险用药范围目录、《顺德市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（试行）》、《顺德市基本医疗保险转院诊治和异地就医管理办法（试行）》、《顺德市基本医疗保险定点医院管理实施办法和顺德市基本医疗保险定点零售药店管理实施办法（试行）》，由市社会保险基金管理局会同有关部门制定公布。
第三十六条 参保人患病住院时，必须按本规定的实施细 则及第三十五条规定执行。
第六章 监督和处罚
第三十七条 成立市基本医疗保险监督委员会，由市政府办公室、社会保险基金管理局、卫生局、组织部（人事局）、劳动和社会保障局、财政局、审计局、总工会及物价主管部门的人员和参保人代表组成。负责对基本医疗保险基金收支、使用、管理，进行检查、监督和协调医疗保险有关方面的关系。检查、监督情况要定期向社会公布。
第三十八条 市社会保险基金管理局定期会同市卫生局、医药监督部门对定点医院、定点药店执行医疗保险规定等情况进行检查监督。对违反规定的行为，视情节轻重予以限期改正直至吊销其定点医院、定点药店资格。
第三十九条 用人单位必须每月按规定期限缴纳医疗保险费。凡未经批准逾期缴纳医疗保险费的，根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》第十三条的规定，从欠缴之日起按日加收欠缴金额2‰的滞纳金，对逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由地方税务机关向人民法院申请强制执行，并由劳动行政部门按国务院《社会保险费征缴暂行条例》第二十四条的规定，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
第四十条 对违反医疗保险规定的医务人员，市社会保险基金管理局除扣回不应由医疗保险基金支付的费用外，对屡教不改情节特别严重的当事人向社会公布，暂停其治疗参保人的资格，并由有关部门按规定予以处理。
第四十一条 增加医疗收费和医疗保险基金管理的透明度，定点医院要在当眼的地方公布常用药品的价格和医疗收费标准，接受群众和社会监督；市社会保险基金管理局要定期向社会公布医疗保险费的收支情况。
第四十二条 参保人应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、不得冒名顶替、不得私自涂改单据等，一经查出违反医疗保险规定的，除对直接责任人追回所发生的医疗费用外，视其情节轻重，暂停其享受医疗保险待遇时间一至六个月。
第四十三条 对违反医疗保险规定的市社会保险基金管理局工作人员、视其情节轻重，给予批评教育、行政处分，直至追究法律责任。
第四十四条 任何单位和个人不得挪用医疗保险基金，违者除限期如数退还外，并视其情节轻重，追究直接责任人和直接领导的行政、经济和法律责任。
第七章 附 则
第四十五条 突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素而造成的大范围急、危、重病人抢救所发生的医疗费用，由政府协调解决。
第四十六条 本规定经批准后，由市社会保险基金管理局会同有关部门根据本规定制定《顺德市基本医疗保险暂行规定实施细则》及相应配套政策，并负责贯彻组织实施。
第四十七条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策（具体办法另行制定）。
第四十八条 工伤人员的医疗费用按工伤保险有关规定执行。
第四十九条 本规定实施之日起，我市原社会统筹住院医疗保险有关文件规定同时废止。
第五十条 本规定由市社会保险基金管理局负责解释。
第五十一条 本规定从2001年1月1日起施行。