深圳市工伤保险医疗管理办法_地方法律法规_法律法规

深圳市工伤保险医疗管理办法

为保障员工因工负伤和患职业病后获得及时合理的治疗，根据国家《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》及配套的有关规定,经社保部门和约定医疗单位协商约定，制定本管理办法。

一、工伤保险约定医疗单位在深圳市医疗保险约定医疗单位中遴选，管理参照医疗保险约定医疗单位管理办法执行。

二、约定医疗单位医疗服务质量考核与奖励按照《深圳市工伤保险约定医疗单位医疗服务质量考核与奖励工作程序》执行。

三、工伤医疗特殊检查治疗项目管理 (一) 特殊检查治疗项目： 1、CT和ECT； 2、核磁共振（MRI）； 3、高压氧舱治疗； 4、D.S.A.(数字减影血管造影、介入治疗)； 5、r—刀； 6、其它工伤医疗中需要使用的不属基本医疗范围的检查治疗项目（具体项目名称由市社保部门和卫生局根据工伤医疗事业发展需要逐步拟定公布）。 (二) 审核程序： 1、经认定为工伤后，需作特殊检查治疗的伤者，先由约定医疗单位主诊专科医生填写《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》，经科主任签字，医务科审核盖章，到所属的社会保险机构核准后方可进行检查治疗； 2、急诊抢救需要可先做检查治疗，但必须在申请工伤认定时（或检查治疗后五个工作日内）及时补办核准手续方能报销或偿付； 3、已被授予上述核准权限的约定医疗单位除外。 (三) 费用支付办法： 1、住院：经按程序核准后，凭《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》，由约定医疗单位记帐。医疗终结后报所属的社会保险机构审核偿付； 2、门（急）诊的特殊检查治疗项目费用，按规定办理核准手续后，凭核准单及有效费用单据于医疗终结后到所属的社会保险机构审核报销。 (四) 管理办法： 1、医疗单位对特殊检查治疗项目应加强管理，严格掌握适应症。诊疗时应遵循先做一般检查治疗，后做特殊检查治疗的原则，保证特殊检查治疗达到规定的阳性率标准； 2、对滥做特殊检查治疗，阳性率达不到规定标准，违规收费，超出核准项目范围，冒名顶替作检查治疗的，所发生的费用由医院负担。违规情节严重的，社保机构可暂停或取消其为工伤保险参保人进行特殊检查治疗的资格。 四、工伤医疗用药管理 (一)工伤医疗基本用药目录： 1、《广东省基本医疗保险用药目录》、《深圳市医疗保险基本用药目录》中的全部药品； 2、增加以下几种职业病基本用药： (1)解毒药：二巯基丙磺酸钠（sodium dimercaptopropan sulfonate; NaDMPS unithiol）二巯基丁二酸(dimercaptosuccinic acid,DMSA) 依地酸二钠钙(CaNa2EDTA) 去铁敏(desferrioxamine,DF) 4--二甲氨基苯酚(4—dimethylaminophenol;4—DMAP) 氨基苯丙酮（PAPP）亚硝酸异戊酯(amyl nitrite) 3%亚硝酸钠(sodium nitrite) 氯磷定(pyraloxime methiodide;PAM) 乙酰胺(acetamide) (2)尘肺特殊用药: 克矽平(oxyprovidinum,PVNO) 汉防已甲素(tetrandrine) 喹哌类药物:抗矽14(piperaquine phosphate,QP) 羟基喹哌(qohp,hydroxylpiperaquine) 柠檬酸铝（aluminium citrate,ALC） (3)三氯乙烯剥脱性皮炎用药: 肤必润、艾洛松、素高捷疗 (4)苯中毒用药: 安雄、再障生血片、新血宝胶囊 3、其它今后需增加的基本用药目录由市社保部门和卫生局根据工伤医疗特点和工伤医疗事业发展需要共同拟定公布。 (二)工伤医疗目录外药品：《广东省基本医疗保险用药目录》、《深圳市医疗保险基本用药目录》和上述相应增加的基本用药目录以外的药物，均属工伤医疗目录外药品。因伤情确需使用目录外药品的伤者，由约定医疗单位主诊专科医生填写《深圳市工伤保险目录外药品核准单》，经科主任签字，医务科审核盖章后，由伤者单位或家属向所属的社会保险机构申请。未经同意使用的，除伤者本人、家属或用人单位签字同意自费外，其费用由医院承担。急诊抢救可根据伤情需要先用，事后五个工作日内需及时补办申请核准手续。其它有关事项参照《深圳市医疗保险用药管理办法》执行。 五、工伤医疗市外转诊管理 (一) 市外转诊条件：符合下列条件之一者，可按规定办理市外转诊： 1、经本市已约定的三级医院或市级专科医院会诊仍未确诊的疑难工伤患者； 2、本市目前暂无设备或技术诊治抢救的危重伤者。 (二) 市外转诊程序：符合市外转诊条件的伤者，先由本市已约定的三级医院或市级专科医院主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《深圳市工伤保险市外转诊申请核准表》，经科主任签署意见，送医务科审核盖章后，经所在单位同意，报中心工伤保险处核准，才可转往市外非营利性的上级医院诊治。 (三) 市外转诊要求： 1、各约定医院和用人单位应严格掌握转诊条件，按转诊条件和转诊程序办理转诊手续； 2、市外转诊原则上是转上不转下，转诊医院必须是国家非营利性医院，如中山大学附属医院、广东省职业病防治院、广州工伤康复中心等； 3、市外转诊只能根据伤情选择一间医院。如需再转往第二间医院，必须有第一间医院出具的转诊申请。转诊时间一般不超过30天，最长为3个月。超过3个月的应凭接诊医院的证明，经市社保部门同意并办理延期手续； 4、市外转诊期间的工伤医疗费用由伤者单位先行垫付，治疗终结后凭有效费用单据和清单到社保部门审核报销； 5、市外转诊期间需做特殊检查治疗和使用目录外药品的，伤者单位经办人员或家属也需先报市社保部门核准备案（抢救需要也须于事后五个工作日内补办核准手续）； 6、转诊伤者入住超标准病房、到营利性医疗单位诊治或自购药品、或未经市社保部门核准而使用目录外药品与特殊检查治疗项目的费用，均不予报销。 六、工伤医疗费用现金报销管理 1、凭门（急）诊病历、出院小结与住院费用明细清单（住院伤者）、特殊检查治疗项目核准单、目录外药品核准单、抢救证明及有效费用单据（市外转诊伤者还需提供市外转诊核准表）到所属的社会保险机构审核报销。凡材料不齐致无法审核的费用一律不予报销。 2、对严重影响正常生活或工作需要做整容整形治疗的伤者、完全或大部分丧失劳动能力需要康复治疗的伤者、因伤情需要购买各种器官、组织源的伤者和因手术需要应用各种导管、支架、扩张器、固定器、吻合器、记忆钛合金材料的伤者，由所在约定医疗单位专科医生填写《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》，经科主任签字，医务科审核盖章，到社会保险经办机构核准后，其所发生的费用，由社会保险机构按如下规定偿付或核销：（1）国家有诊疗规范和收费标准的，按国家诊疗规范和收费标准执行；（2）如国家无诊疗规范和收费标准但国内有同类产品的，按国内市场普及型产品价格记帐偿付或核销；如国内没有同类产品的，按进口产品价格的50％记帐偿付或核销。（3）市社保部门和卫生局可根据工伤医疗事业发展需要共同制定相应的诊疗规范和收费标准，经物价部门审批后公布执行。 3、不属工伤保险基金支付的费用： ①没有认定为工伤的； ②虽认定为工伤但未按规定办理工伤保险有关手续的； ③因医疗事故发生的医疗费用； ④不属因工伤引起的其它疾病的医疗费； ⑤工伤保险规定的其它不予偿付的费用。 七、工伤医疗费用偿付管理 (一)住院费用偿付规定： 1、出院伤者的住院费用按《深圳市工伤保险住院结帐单》记帐额每月结算一次。 2、约定医疗单位必须严格按市物价部门规定的收费标准记帐，超过收费标准的费用，社会保险机构不予偿付。严格掌握“不属工伤保险基金支付的费用”，不得将“不属工伤保险基金支付的费用”记帐。严格掌握出入院标准。 3、工伤医疗费用应付总额的95%由社保机构按月偿付，其余的5%与工伤医疗服务质量和执行工伤保险的规定情况挂钩，每年度按考核结果偿付。 4、市物价部门未批准的服务项目和约定医疗单位的自制药品，未经市社保机构核准同意的均不得纳入工伤医疗记帐偿付范围。 5、工伤病人出院时，约定医疗单位只能向伤者、单位收取下列费用：（1）超过标准以外的床位费(每天住院床位费50元以内记帐，抢救期间除外)。（2）属于应由个人支付的费用。（3）未经社保部门核准而伤者或单位签字同意使用的目录外药品和特殊检查治疗费用。 6、凡是治疗与工伤无关的疾病的医疗费用，参加医疗保险的，按医疗保险有关规定支付；未参加医疗保险，由用人单位或个人支付。除上述费用外，约定医疗单位不得再向伤者收取其它费用，否则作违规处理。如果医疗单位有将属于“不属工伤保险基金支付的费用”记帐的，社保机构将从偿付给约定医疗单位的费用中扣除。违规情节严重的，社保机构将取消其相关科（室）甚至整个医院的工伤医疗约定单位资格。 (二)具体操作程序： 1、按月偿付：约定医疗单位于每月10日前将上月工伤保险伤者住院结帐单、月报表等有关资料，报所属的社会保险机构审核，工伤保险部门核准并扣除违规数额后，通知计财部门于当月下旬将上月应付的工伤医疗费用偿付给约定医疗单位。 2、约定医疗单位每月需将出院伤者的《深圳市工伤保险住院结帐单》、《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》、《深圳市工伤保险目录外药品核准单》、出院费用明细单和有效费用单据送所属的社会保险机构审核，资料不齐致无法审核的费用不予偿付。 八、工伤医疗不偿付费用的范围 除国家《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》及其配套规定和本办法明确规定的可报销或偿付的工伤医疗费用外，其它工伤医疗费用管理参照《深圳市医疗保险不偿付费用的范围》执行。各参保单位和参保职工应遵守工伤保险各项管理规定，树立节约意识，自觉抑制不合理医疗需求。各约定医疗单位应当按有关规定为工伤员工提供优质的医疗服务，坚持因伤施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，保障工伤员工得到及时有效的治疗。

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