第二十八条 纳入基本医疗保险范围的医疗费用，2001年度按下表分段计算分担比例：
第二十九条 跨年度的住院或门诊特殊治疗，按出院的时间来核定年度费用（结算年度：当年7月至次年6月为一个年度）。
第三十条 参保人员住院或门诊特殊治疗时，向约定医院出示IC卡，并提供身份证。由医院填写《佛山市医疗保险住院或门诊特殊治疗费用登记表》，并于住院或门诊特殊治疗次日（节假日顺延）通知医保机构。医保机构对住院或门诊特殊治疗病人进行核查，对不属于基本医疗保险范围的病人，及时通知医院。
第三十一条 参保人员从约定医院出院时，医院按物价部门规定的收费标准计算实际发生的费用，由参保人和医保机构分别和医院结算。属于统筹基金负担的医疗费用，由医保机构按定额结算办法同医院结算。
参保人和约定医院结算的费用包括：起付标准以下的费用；起付标准至最高支付上限费用的个人负担部分；超过统筹基金最高支付限额的费用；以及其他不纳入基本医疗保险范围的费用。
第三十二条 最高支付限额以上的费用，先由个人垫付，医院开具医疗收费收据，参保人员凭医疗收费清单到医保机构审核，然后到中国人寿保险公司佛山分公司办理理赔手续。
第三十三条 医保机构采用按人次平均住院费用普通定额和特殊定额的结算方式，每月同医院结算一次。人次平均住院费用定额按本市区上年同级同类医院的住院费用为基础，根据统筹基金的偿付能力，结合医院等级、物价变动等因素，由市社保局会同卫生、财政、物价等部门分别核定。经医保机构同约定医院协商后，在协议书中确定。
第三十四条 对一些发病率低、费用高的疾病的住院费用和门诊特殊项目费用，可按特殊定额付费或医疗保险规定的服务项目付费。对一些病床少、病人少的医院及某些专科医院可采用其他的支付方式，具体办法另行制定。
第三十五条 到市区非约定医院住院，必须按规定办理住院的审批手续，出院时由个人垫付全部的医疗费用，然后凭医院发票、诊断证明书、医嘱复印件或收费明细清单到医保机构按规定办理报销手续。
第三十六条 《佛山市基本医疗保险住院（门诊特殊项目）费用结算单》须经本人或家属签字医保机构才予支付。参保人员有权向医院查询住院或门诊特殊项目费用的明细收费项目，医院应提供方便。
第三十七条 医保机构按《暂行规定》的要求，与约定医院签定医疗保险协议书，并对约定医院的用药、检查、治疗和收费等检查，对不符合医疗保险规定的收费从结算费用中扣除。
第三十八条 医保机构在与约定医院结算医疗费用时，预留2%至4%的质量保证金，待年终考核合格时全部返还，不合格的抵扣，不足抵扣的在次年的定额中抵扣。
第三十九条 市社会保险事业局与市卫生局制定《佛山市城镇职工基本医疗约定医院工作考核办法》，对约定医院进行定期或不定期检查考核，检查考核合格的约定医院，可续签协议书，检查考核不合格的，整改后再考核，合格后才能签订协议书成为约定医院。
第四十条 凡符合《佛山市城镇职工基本医疗保险约定医疗机构管理暂行办法》有关规定的医院，均可向医保机构申请作为医疗保险约定医院，其资格由市社保局、卫生局审查确定。
第四十一条 由本市约定医院转往市外医院就医的需由本市二级甲等以上医院或相当的市级专科医院提出申请，报医保机构批准。特殊危急病例需转院的，可经约定医院医务科或院长批准，先行转院，1周内补办转院手续。未按规定办理转院手续的，医保机构不予支付医疗费。转院原则上转往上一级或指定医院。
第四十二条 参保人员转院时，医保机构分别按转出、转入医院的人次平均住院费用定额向医院付费。
第四十三条 长期在外地工作的参保人员或异地定居的退休参保人员，可在当地选择两间非营利性医院作为约定医院，并报医保机构批准备案。其住院或门诊特殊项目发生的医疗费用，按市区相应等级医院核定住院费用的规定报销。
上述人员需转院时，原则上转回市的约定医院，如需转往当地其它医院，须由当地转出医院提出转院理由，报医保机构批准。
第四十四条 参保人员经批准到市区外非约定医院住院发生的医疗费用，按市区相应等级医院规定的报销比例的80%核报。
第四十五条 当年筹集的统筹基金入不敷出时，由市社会保险监督委员会、社保、卫生、财政、医保机构等部门协商，采取相应对策，保证当年统筹基金收支总额基本平衡。
第四十六条 医保机构有权核查单位的职工名册、工资发放表等有关资料及执行基本医疗保险规定的情况，检查约定医院、约定药店在医疗服务过程中执行医疗保险规定的情况，核查参保人员有关医疗处方、诊疗报告单、病案以及各项医疗服务收费等。单位、约定医院和约定药店应予配合，医保机构工作人员应遵守有关保密规定。
第四十七条 约定医院及其医务人员有下列行为之一的，医保机构除扣回违反医疗保险规定的费用外，视情节轻重，追究违规医务人员的责任，暂停报销其为参保人员治疗所发生的费用，并向社会公布处理结果，直至取消其约定医院资格：
（一）严重违反《暂行规定》的行为；
（二）拒绝医保机构按规定检查；
（三）无理推诿或拒收病人；
（四）弄虚作假行为（如在医嘱上记录纳入医保范围的药品与实际使用不相符）；
（五）利用各种手段非法获得医疗保险统筹基金；
（六）应提供而不提供或减少参保人所需的基本医疗服务。
第四十八条 参保人员有下列违反医疗保险规定行为之一的，医保机构有权追回所发生的费用，情节严重的除追回费用外，暂停其享受基本医疗保险待遇1至6个月：
（一）将本人的IC卡转借他人就医；
（二）私自伪造涂改处方、单据等；
（三）其他违反基本医疗保险规定的行为。
第四十九条 医保机构的工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：
（一）擅自更改医疗保险待遇；
（二）利用职权徇私舞弊；
（三）贪污挪用医疗保险基金；
（四）其他违反医疗保险规定的行为。
第五十条 单位和参保人员对医疗保险待遇给付或处理有异议的，可到医保机构查询、反映，医保机构应及时处理。
第五十一条 市社会保险监督委员会和市社保局聘请医疗保险监督员，建立群众来信、来访、投诉、举报制度。
第五十二条 经市社保局、卫生局和药品监督管理局检查评审，对模范遵守医疗保险规定的约定医院、约定药店和个人给予表彰和奖励。
第五十三条 本实施细则由市社保局负责解释。
第五十四条 本实施细则与《暂行办法》同时实施。